d. Formulir

DATA KOMUNITAS

Nama Komunitas Blogger:

Lokasi Aktifitas Komunitas:

Situs Komunitas:

Facebook Komunitas: (bila ada)

Twitter Komunitas: (bila ada)

Email Komunitas:

(seluruh korespondensi akan melalui email ini)

DATA PERWAKILAN

Nama yg Mewakili 1:

Nomor Telepon:

Email:

Nama yg Mewakili 2:

Nomor Telepon:

Email:

DATA VIDEO

Judul Video 1:

URL/Link Video 1:

Judul Video 2: (bila ada)

URL/Link Video 2: (bila ada)

Judul Video 3: (bila ada)

URL/Link Video 3: (bila ada)

Kami menyatakan bahwa isian data di atas adalah benar. Kami bertindak secara sah mewakili institusi pendaftar di atas. Kami telah memahami dan akan mematuhi semua persyaratan kompetisi yang telah ditetapkan oleh penyelenggara.

Masukkan huruf/angka ini

Setelah klik 'send', tunggu sebentar dan kemudian periksa informasi berhasil atau tidaknya pengiriman formulir pada box yang akan muncul di bawah ini